Las tres encrucijadas de la sanidad española

La organización y participación de los pacientes, la transición tecnológica y la evaluación de resultados son clave para actualizar el sistema de 1986

La encrucijada actual del sistema sanitario español tiene varias cabezas. Como una hidra, no se sabe cuál cortar primero a riesgo de que le brote otra. Y, también como en el caso del animal mitológico, dada la complejidad del asunto son tantos los enfoques como interlocutores opinen. En el último encuentro organizado por Llorente y Cuenca sobre el tema, una presentación a su vez de su informe sobre tendencias en el sector de este año, las distintas aportaciones se articularon alrededor de tres ejes: uno, la organización del sistema en sí, con desigualdades territoriales enquistadas y una precaria participación de los pacientes; dos, el cambio tecnológico, que va más allá de usar aplicaciones, fármacos o aparatos más complicados, y que pasa por digitalizar los procesos; y, tercero, la necesidad de evaluar continuamente lo que se hace desde el momento de la contratación o aprobación de tecnologías, sea para descartar esa línea, sea para potenciarla.

1. Organización del sistema

El actual reparto de competencias que culminó en 2002 dejó la atención sanitaria en manos de las 17 comunidades, con las excepciones de Ceuta y Melilla, en manos del Ministerio de Sanidad, y la cobertura de trabajadores públicos, derivada a  Muface, Isfas y Aseju. Estos diferentes agentes suponen que exista “una brecha en resultados de salud”, afirma Carina Escobar, presidenta de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP).  Francisco Javier Fernández, director general del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid (COFM) y ex director de comunicación de Farmaindustria, opina que el “sistema está extenuado”. “Llevamos demasiados años sin una planificación a largo plazo y con infrafinanciación”, añade Fernández, y “el colapso de la atención primaria” es un buen ejemplo. “El modelo de sanidad universal, de gestión pública funcionarial, dificulta mucho la mejora e innovación organizativa”, advierte Carlos Alberto Arenas, vicepresidente de la Fundación Economía y Salud (FES).

1.1 Diferencias territoriales

Escobar insiste: “Actualmente no hay una cobertura universal ni equitativa”. “Hay que trabajar en la territorialidad. Hay que actualizar la estrategia de cronicidad. No estamos haciendo nada por la prevención. Hace falta cohesión territorial en y entre las comunidades autónomas. La diferencia en acceso a tratamientos y pruebas no es nada bueno”. Y pone un ejemplo en primera persona: ella, que es canaria, ni se plantea volverse a las islas para no perder el acceso al tratamiento que necesita para su enfermedad crónica.  Carmen Aláez, adjunta a la Secretaría General de la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (Fenin), expone que hay biomarcadores, por ejemplo, que solo se financian en algunas comunidades autónomas.

1.2 Salud bucodental

Un claro ejemplo de esta situación es la salud bucodental, cuyas enfermedades se encuentran entre las patologías no transmisibles más extendidas a escala mundial, pues se calcula que afectan a unos 3.500 millones de personas. En España, la sanidad pública se hace cargo, en general, de aspectos básicos como las extracciones, pero deja el resto en manos de sistemas privados. Y cada comunidad ofrece una cartera de servicios diferente. Cada vez hay más evidencia de que el estado de dientes y encías influye en el estado de las personas (se han relacionado con problemas cardiovasculares y diabetes, entre otros). Es, junto a la salud mental, una de las áreas terapéuticas donde hay claramente mucho margen de mejora, y, por eso mismo, los pacientes temen que su desarrollo sea muy desigual. Por eso los especialistas afirman que los servicios bucodentales deben estar incluidos en los planes nacionales de cobertura de salud, gratuitamente o a un precio asequible.

1.3 Política

“La politización no nos conviene a ninguno”, afirma Escobar, para quien los plazos electorales y el cortoplacismo de los partidos impide afrontar planes más ambiciosos, pese a su actuación como grupo de presión con los partidos políticos. Fernández recalca un dato que puede indicar una cierta dejadez de esta responsabilidad por los distintos Gobiernos. “Ha habido 25 ministros de Sanidad en 45 años de democracia, tocamos a uno cada año y medio. Tiene que haber planes a largo plazo, con la necesidad de invertir en ellos”. De hecho, fuentes conocedoras de la historia del departamento indican que al acabar las transferencias a las comunidades se llegó a plantear que desapareciera el ministerio como tal, y que quedara integrado en Asuntos Sociales u otro departamento similar. Las subsiguientes crisis, culminadas por la de la covid, evidenciaron que hacía falta un ministerio fuerte, “que pueda liderar el cambio” y que coordine las políticas sanitarias de  las comunidades autónomas, como dice Aláez.

1.4 Cronicidad

“La estrategia sobre la cronicidad está obsoleta”, coinciden  la representante de la POP y Aláez. “Hay que medirla bien”, insiste Escobar. Según explica, esto se hace actualmente a través de las recetas. Si un paciente retira periódicamente un medicamento para una patología, se le considera enfermo crónico de ella. Pero hay comunidades que contabilizan las recetas por marca, y otras por principio activo, lo que altera los resultados. La solución, según la presidenta de la plataforma de pacientes, es que haya “un compromiso de todos los agentes durante varios años”, pero esto cuesta porque hay “un problema de liderazgo” en un sistema más proclive a repartir competencias que a coordinarlas o fijarlas.  “La cronicidad debe entrar en la agenda de prioridades políticas”, insiste Arenas.

1.5 Sanidad líquida

Arenas coincide en el diagnóstico de sus compañeros de jornada: “El sistema está extenuado, hacen falta reformas de calado y el modelo no admite más parches; hay que transformar el modelo de salud”. Él ve “dos palancas de cambio: la participación de los pacientes y los ciudadanos en la institución y la organización de los hospitales y centros sanitarios en sí”. Sobre lo primero, en lo que coincide plenamente Carina Escobar, “hay que pasar del consentimiento informado a una información  exhaustiva al paciente que lleve a decisiones compartidas”.

Sobre el aspecto institucional, opina que existe la dificultad de llegar a una “organización líquida interna” porque el sistema nacional de salud “es muy piramidal”. “Funciona por servicios muy cerrados, mientras que una sanidad líquida llevaría a funcionar por proyectos, por patologías, con una organización más matricial que jerárquica”. Por eso él opina que reformar la gestión de los recursos humanos es prioritario.

1.6 Atención integral

Fernández, en representación de los farmacéuticos, prefiere hablar de atención integral, un concepto “que tiene que ver con el cambio del perfil del paciente y de las necesidades del sistema sanitario”. “Proponemos una mayor contribución de la farmacia en el seguimiento y monitorización de los pacientes, con una mayor interlocución y cooperación entre los farmacéuticos comunitarios y los niveles asistenciales de atención primaria y hospitalaria. En un momento como el actual, tras la experiencia de la pandemia y la situación de colapso en los centros sanitarios, esta cuestión tiene aún mayor relevancia”.

1.7 Medicina proactiva

Los especialistas coinciden en que el reto hoy del sistema sanitario está “en la prevención y en la detección precoz”, como dice Fernández. “Hay que hablar de salud a medio y largo plazo”, recalca Escobar. Para ello hay que elaborar “planes con una visión de conjunto y sabiendo la necesidad de invertir en ellos”, añade el portavoz de los farmacéuticos.

2. Financiación

Toda esta necesidad de prevenir y medir lleva a un uso eficiente de la tecnología sanitaria, medicamentos incluidos. Con el subsiguiente reto de la financiación de las novedades. Lo que lleva a revisar el modelo por el que se decide cuáles y cómo se pagan, afirma Fernández, ex director de comunicación de Farmaindustria, que agrupa a los laboratorios innovadores. La situación actual, con productos cada vez más específicos para perfiles concretos de pacientes, lo que repercute en su precio, hace que la mitad de los medicamentos aprobados en la UE en los últimos cuatro años no estén disponibles en España, ejemplifica. “Es un tema que debería estar en la agenda. Es una pérdida de oportunidad. Si se trata de un problema económico, habrá que discutir el modelo de financiación”.

2.1 Coste-beneficio

Arenas afirma que, en este sentido, la solución pasa por “trabajar en la contratación por valor en medicamentos”. En el caso de los antivirales para la hepatitis C, se demostró su coste-beneficio porque efectivamente curan la enfermedad, expone, pero en otros fármacos ”cuesta más saber” esa relación, y propone un pago “por valor y calidad de vida ganada”.  Aláez añade que, por ejemplo, Sedisa (la Sociedad Española de Directivos de la Salud), elabora un Observatorio de Resultados en Salud que puede ser un ejemplo y guía para este replanteamiento.

2.2 Participación

En todo este proceso ya participan las organizaciones de pacientes, pero la presidenta de la POP insiste: “Queremos tener voz y voto en las decisiones sobre el acceso a las terapias. Es muy importante. Ya participamos en informes de posicionamiento terapéutico (IPT), pero luego no tenemos feedback de por qué se incluyen o no nuestras sugerencias”. Escobar afirma que para saber el valor real de un medicamento “hay que preguntarle al paciente”. “La innovación tiene que estar al servicio de los ciudadanos”, y, para ello, “es importante tener circuitos más rápidos” que faciliten el control. Representantes de farmacéuticas confían en que el plan europeo de acceso a los medicamentos agilice los trámites y revisiones. A lo que Aláez añade el plan Inveat (Inversión en Equipos de Alta Tecnología) financiado con fondos europeos, que el Ministerio de Sanidad puso en marcha para renovar los equipos de alta tecnología del Sistema Nacional de Salud (SNS), dotar de mayor densidad de equipos a zonas donde hubiese escasez y disponer de datos de mayor calidad y resolución para mejorar el cuidado de los pacientes.

3. Digitalización

Todos los puntos anteriores tienen un factor común: el valor que puede aportar la transformación y digitalización del sistema sanitario y de los procesos asistenciales, como señala Aláez,  para la mejora de su conectividad, calidad y eficiencia y que permitirá la automatización de procesos de salud y la aplicación de la  inteligencia artificial al diagnóstico y al tratamiento de los pacientes.

3.1  Datos

Pero todo este proceso tiene un punto de partida: la calidad de los datos con que se alimenten los sistemas de inteligencia artificial, en donde es esencial la tecnología sanitaria, señala Arenas. Se debe impulsar un sanitario de altas prestaciones basado en la medicina de precisión, las terapias avanzadas y la inteligencia artificial. La medicina de precisión, por ejemplo, ha supuesto un cambio de paradigma en cuanto al diagnóstico y el tratamiento del cáncer, por la posibilidad que ofrece de conocer mejor la enfermedad y su pronóstico de forma individualizada.

3.2 Pacientes y brecha digital

No puede hablarse de digitalización sin abordar el tema de la brecha digital, ese 40% de personas mayores -los más afectados por patologías crónicas- que no accede a Internet. “Ya existen ejemplos de sistemas y soluciones sencillas e intuitivas como una llamada telefónica que permiten el contacto y seguimiento de los pacientes de forma remota. Arenas insiste en este asunto en que “los datos clínicos son propiedad del paciente”. “El consentimiento es muy importante”.

3.3 Transparencia y medición

Una clave en la digitalización es la homogeneización de los datos para poder comparar, señala Arenas. Algo que no se da ni en parámetros que llevan años bajo vigilancia, como las listas de espera, coinciden los representantes de farmacéuticos y pacientes. “Cuesta recopilar y hay déficit de datos de las historias clínicas”, indica Arenas, para quien la estrategia de digitalización europea va a ser una oportunidad importante.

3.4 Evaluación de resultados

Aláez afirma que sería importante introducir infraestructuras suficientes y sistemas compartidos e interoperables con cuadros de mando integrales  para analizar datos”.

También es importante avanzar en los modelos de contratación basados en la calidad y en los resultados en salud, lo que tendrá además un impacto positivo en el desarrollo de la innovación.

El diagnóstico parece claro y compartido. Pero los especialistas, como los que intervienen en este informe, no son necesariamente los prescriptores del tratamiento. Las actuaciones son responsabilidad de los Ejecutivos autonómicos, lo que les hace ser, en el mejor de los casos (Escobar, por ejemplo), moderadamente optimistas en que los avances lleguen de planes plurianuales concertados.